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Formulaire de Candidature
Les champs marqués d’un * sont obligatoires.
A. Informations personnelles
Nom et prénom *
Date de naissance *
Commune de résidence *
Quartier / Village *
Téléphone (WhatsApp si disponible) *
+237
+225
+229
Adresse e-mail
Profession / Activité principale
B. Engagement citoyen
Possédez-vous une carte d’électeur ? *
Oui
Non
Numéro de la carte électorale *
Motif si pas de carte
Appartenez-vous à une organisation locale ?
-- Sélectionnez --
Association
Coopérative
Groupe de jeunes
Organisation religieuse
Chefferie / structure traditionnelle
Parti politique
Autre
Fonction ou rôle dans cette organisation
Avez-vous déjà participé à une action citoyenne ou communautaire ? *
-- Sélectionnez --
Oui
Non
Si oui, décrivez brièvement
C. Votre idée de projet local (budget maximal : 1 million FCFA)
Titre du projet *
Problème local que votre projet veut résoudre *
Description simple du projet (5–10 lignes) *
Qui en bénéficiera ? *
-- Sélectionnez --
Jeunes
Femmes
Agriculteurs
Écoliers
Quartier / Village entier
Autre
Pourquoi ce projet est-il inclusif ? *
Comment les 1 million FCFA seront-ils utilisés ? *
Durée estimée de mise en œuvre *
Votre disponibilité pour participer au collectif communal
-- Sélectionnez --
Oui
Non
Peut-être
Fichiers à joindre (PDF ou image ou dossier)
D. Consentement *
J’accepte que mes informations soient utilisées pour constituer le collectif citoyen de ma commune *
-- Sélectionnez --
Oui
Non
Envoyer ma candidature
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